廣東醫改有路可選嗎？

                    ——子長向左，神木向右，府谷闖中路，廣東路何方？

    廣東省政府與廣東省衛生廳上周已經與各地級市政府和衛生局簽訂了醫改任務責任書，雖然責任書的內容我還沒有看到，就算是看到了也無非如此。因為有網友說，30個省的醫改方案與中央的醫改方案保持“一致”�？梢姶蠓较虼蠹沂菦]有異議的。關鍵是如何細化，如何實施。上周西安的研討會上也再一次地證實：政府不可能給公立醫院錢了，你們通過服務向醫保拿吧。如何拿？給不給？看來要從市場上“較量”了，較量什么呢？大家去想一想，說白了就沒有意思了。

    子長模式

    2008年6月1日，子長縣正式創建平價醫院，其核心是推行“三平醫療服務”（平價藥房、平價門診、平價病房），主要目標是實現藥品零差價進入、零利潤銷售，各種檢查逐步按成本計價，切實降低醫藥價格，破解群眾“看病難、看病貴”的問題。

    改革開始后，首先取消了醫院15％的藥品加成，由政府給醫院補貼，把15％的利潤讓利老百姓；其次，政府給予醫院一定的財政補貼購買設備，逐步降低群眾檢查費用；最后，改變過去政府補貼70％的醫院差額工資制為財政全部負擔的全額工資制。

    子長縣政府對縣醫院實行收支兩條線和會計委派制度，醫院的所有經營收入由財政專戶監管，醫院的利潤和縣財政的專項補助資金，40％用于醫院正常運行，30％用于醫務人員的績效工資和獎金福利，30％作為醫院發展資金。

    除了大幅降低藥價外，子長平價醫院的降價范圍還在向門診和病房收費延伸。由政府投資的醫療設備被限定以成本價計收檢查費，而醫院特設的扶貧病房，則在平價收費的基礎上再一次性減免醫療總費用的20％。

    低就醫費用的吸引，使得不少原本打算到外地就醫的患者回到了縣醫院。下一步，子長將進一步完善藥品采購制度，把全縣所有公立醫院、鄉鎮衛生院，包括部分社區衛生醫療機構、部分村衛生室集中起來，集中議價采購以市場換價格，使藥價進一步下降。

    “政府補助、醫院讓利、患者受益”是子長縣醫改的基本思路�？h上決定，今后每年要向醫院投入1000萬元以上，這還不包括醫院基礎設施建設、設備投入以及代為償還醫院歷史上因基建和購買設備欠下的債務。

    神木模式

    神木縣從2009年3月1日起實施全民免費醫療制度。辦法規定，凡擁有神木戶口的干部職工和城鄉居民，必須參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險，才能在定點醫療機構看病享受”免費醫療”。

    “免費醫療”實行門診醫療卡和住院報銷制度，參加合作醫療的城鄉居民均可享受每人每年100元門診醫療卡補貼待遇，職工基本醫�？ㄑ永m原政策。門診醫療卡超額自負，結余資金可以結轉使用和繼承。

    住院報銷制度也設定了起付線，鄉鎮醫院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院為每人次3000元。起付線以下的住院醫療費用由患者自付，起付線以上符合規定的費用才可全部報銷，超范圍費用仍需自費或按比例報銷。每人每年報銷醫藥費不得超過30萬元。因病情變化確需轉院治療的，須由初診醫院醫療專家小組會診同意后出具轉院證明，并報縣醫保辦或合療辦備案，方可轉院治療。轉縣境外醫院治療的各種檢查費用由患者自付，醫藥費按70％的比例報銷。此外，還明確了一般醫療費用報銷管理和特殊病情需要的營養藥品、大型醫療設備診斷檢查以及特殊醫用材料治療費用的報銷比例。

    住院可完全免費的范圍包括一般檢查費、治療費、藥費、手術費、普通床位費、護理費。因病情需要做器官移植或導管、支架等介入治療的，國產材料報銷90％，進口材料報銷70％；CT、ECT、核磁共振等檢查報銷90％。特殊病情需要營養藥品或血液制品的，相關費用報銷80％～90％。

    神木的政策同時考慮到日益增多的慢性病患者的門診負擔，對于23種慢性病患者長期在門診治療的醫藥費用，實行全年限額報銷制度，比如糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病門診費用年限額均為3600元。

    府谷模式

    神木模式是把公共財政的錢直接補給老百姓，子長模式則是將錢主要補給了醫院，讓藥價降下來，而府谷則是兩頭補，既給醫院補，也給農民補。府谷的做法較好地融合了前兩種模式之長，既減輕了政府壓力，又能很好地控制當地醫療市場的價格和收費，讓老百姓得到了方便、實惠，較好地解決了老百姓看病難、看病貴的問題。

    一方面，府谷大力對公立醫療機構予以補貼。

    他們在支持公立醫院基礎設施建設和大型設備配置的基礎上，將縣醫院、中醫院人員工資由過去的70％差額預算改為財政全額預算，同時，全面推行績效考核�？h上研究制定了《府谷縣縣級公立醫院綜合目標考核管理暫行辦法》和《府谷縣縣級公立醫院財務管理暫行辦法》，每年核定業務指標和收支指標，經營結余60％用作事業發展基金、35％用作獎勵基金、5％用于職工福利；未能達到目標要求的單位，不得提取獎勵基金，超額完成任務的，縣財政予以獎勵。

    對于鄉鎮衛生院，在醫護人員工資同樣全額預算的基礎上，創新管理機制。根據鄉鎮實際情況和醫療衛生發展需要，府谷將全縣鄉鎮衛生院劃分為三類，分別以6:4，5:5，3:7的比例確定醫療與公共衛生服務工作量，對業務進行分類考核。全面推行鄉鎮衛生院院長任期目標責任制，加強人員、設備、財務等方面的管理，確保人員上崗到位、設備有效利用、財務制度健全規范。鄉鎮衛生院業務盈余50％留作單位發展基金，50％作為績效工資。

    另一方面，大力對就醫群眾予以補貼。

    府谷縣采取一系列措施推動新型農村合作醫療：從2008年開始，縣上為每位參合農民多補助10元，使參合農民基金每人達到110元；今年，參合基金達到150元。同時，提高了報銷比例，鄉鎮衛生院按80％報銷，縣級醫院按70％報銷，并實行單病種最高限價。在此基礎上，實行大病統籌，針對僅靠住院統籌和門診統籌尚不能有效解決醫療費用的大病特困參合患者，該縣出臺《關于特困參合農民大病統籌報銷實施辦法（試行）》，由縣財政安排大病救助資金，對特困參合農民進行統籌救助。今年，僅農民大病救助資金就計劃投入1000萬元。

    結合新型農村合作醫療和城市居民醫保制度，府谷縣還對城鄉貧困患者住院醫藥費按一定比例二次救助。五保對象經合療辦報銷后，剩余部分全額救助。同時，對按比例救助后確實還存在困難的大病患者以及重大傳染病、艾滋病患者給予定額、重點救助，確�；颊叨蛇^難關。

    兩頭補貼機制的建立，使得醫院醫療質量和服務水平明顯提高，群眾有病及時看、看得起，供需雙方形成了一種良好的“生態平衡”。

    廣東往何處？

    中國現行醫療體制存在很多弊端,其中最關鍵的就是政企不分。相當一部分公立醫院既是事業單位,又以實際營利為目標,還要通過行政力量排擠民營醫院,既當裁判員,又當運動員,其結果就是造成壟斷,老百姓看病費用居高不下。但又不能簡單地把過錯全歸到公立醫院身上,應該說,管辦不分的現行管理體制是罪魁禍首。管辦不分,醫療管理部門就可以通過公立醫院獲得強大的部門利益以及私人利益,一些公立醫院甚至成為了管理部門的小金庫、后花園。

    廣東高州的模式可行嗎？高州醫改的成功就在于,他們沒有向政府要一分錢,也就取得了較大的自主運行權。高州精神可以提倡，但是高州模式也是不可以復制的。該計劃的不計劃,該市場的不市場,是現行醫改面臨的大難題。子長醫改是把該計劃的認真籌劃了一下子,而高州醫改是把該市場的放手給了市場一下子,兩者的路徑不同,其對醫療問題解決的程度也是不一樣的。

    廣東的民營醫院無論在數量、規模、資金、設備、技術及人才等方面還不能與公立醫院抗衡，遠未形成“打破壟斷、引入競爭、共同發展”的醫療服務體系新格局。要打破公立醫院壟斷地位，發展多樣化多種形式辦醫模式，形成公平、有序的競爭，以增強醫療機構的活力。

    粵港同聲同氣，向香港學習，廣東有著得天獨厚的條件。學習香港的醫管局，無錫的醫院管理中心，實行政事分開、管辦分離，轉變政府職能，理順醫療衛生體制的各種縱橫交錯的關系，改革人事制度，打破鐵飯碗，打破壟斷。強化政府的責任，財政的投入，也要放手給醫院，給市場。廣東也能夠闖出一片屬于自己的天空，繼續引領潮流，確保醫藥衛生事業發展繼續走在全國的前列。